انواع لیومیومای یا فیبرومهای رحمی - گل پدیده

به گزارش گل پدیده، لیومیوم های رحمی که گاه به نام میوم ها یا فیبروم های رحم هم نامیده می شوند، تومورهای بسیار شایع و خوش خیم رحم هستند. در یک مطالعه معتبر، تقریباً 75% خانمها میوم هایی داشتند که با برشهای بافتی رحم قابل تشخیص بودند ولی تنها حدود 30-20% خانمها میومهایی دارند که به صورت کلینیکی تشخیص داده می شوند. بیشتر میوم

انواع لیومیومای یا فیبرومهای رحمی

نویسندگان:دکتر ابوطالب صارمی و دکتر یزدی نژاد و دیگر همکاران

لیمومیومای رحمی

Uterine Leiomyoma

لیومیوم های رحمی که گاه به نام میوم ها یا فیبروم های رحم هم نامیده می شوند، تومورهای بسیار شایع و خوش خیم رحم هستند. در یک مطالعه معتبر، تقریباً 75% خانمها میوم هایی داشتند که با برشهای بافتی رحم قابل تشخیص بودند ولی تنها حدود 30-20% خانمها میومهایی دارند که به صورت کلینیکی تشخیص داده می شوند. بیشتر میوم ها بدون علامت هستند،معهذا میوم ها شایعترین دلیل اعمال جراحی زنان هستند و بنابراین یک مشکل بسیار مهم ژنیکولوژی می باشند. در این مقاله در خصوص اپیدمیولوژی، بیولوژی، پاتولوژی، علائم بالینی، عوارض ناشایع، تشخیص و درمان این تومورها بحث خواهد شد.

اپیدمیولوژی

میوم ها در میان زنان سیاه پوست شایعتر از هر نژادی هستند. این افزایش اندازه بروز، 3 برابر اندازهی است که در قفقازی ها یافت شده است. در تمامی نژادها، فرکانس میوم با افزایش سن زن تا انتهای دوره باروری افزایش می یابد. میوم ها قبل از منارک نادر هستند. بیشترین زمان بروز علائم آن در حوالی سنین منوپاز است. رشد میوم پس از یائسگی به ندرت اتفاق می افتد و در واقع پس از منوپاز میوم چروکیده و کوچک می شود.

میوم در بین زنان چاق شایعتر است. مصرف سیگار شانس بروز آن را کاهش می دهد. به احتمال زیاد این به این دلیل است که سیگار مانع تبدیل آندروژن به استروژن به وسیله فعالیت آنزیم آروماتاز می شودو بنابراین زنان سیگاری سطوح پایین تری از استروژن در گردش دارند. مقادیر زیاد استروژن و پروژستین های خارجی می توانند رشد آن را افزایش دهند ولی داروهای ضد بارداری خوراکی با دوز پایین که درحال حاضر به طور شایع استفاده می شوند تاثیری روی رشد آن ندارند.این برخلاف آماری است که در سال های 1960 تا 1980 در خصوص استفاده از قرص های بارداری با دوز بالا، دال بر این که باعث تسریع رشد میوم می شوند، منتشر شد. استفاده طولانی مدت از دیوپروور را باعث کاهش میوم می شود. چون این دارو LH و FSH را سرکوب می نماید، فراوری استروئید از تخمدان ها متوقف می شود. بنابراین به نظر می رسد که بیشترین ریسک میوم در زنانی وجود دارد که از نژاد سیاه، چاق، نزدیک به یائسگی و غیر سیگاری می باشند(جدول1).

بیولوژی تومور

مطالعات بیوشیمی نشان داده اند که میوم ها از یک سلول عضلانی واحد ایجاد می شوند. برترین شاهد برای این ادعا این است که سلولهای نرمال میومتریوم دو ایزوآنزیم گلوکز - 6 فسفات دهیدروژناز را فراوری می نمایند. بنابراین اگر قسمتی از بافت رحم که حاوی سلول های میومتر فراوان است را تحت مطالعات کروماتوگرافی از نظر G6PD قرار دهیم می توانیم هر دوتیپ A و B آنزیم را پیدا کنیم ولی اگر بافت میوم را تحت مطالعات مشابه قرار دهیم فقط تیپ A یا B ایزوآنزیم یافت میشود. سایر آزمایشات بیوشیمیایی هم این مطالعات را تایید می نمایند و نشان دهنده این فرضیه هستند که یک میوم از یک سلول عضلانی واحد منشا می گیرد و تمام سلول های تشکیل دهنده ی آن از یک ریشه مشترک ژنتیکی برخوردارند.

تعدادی از مطالعات جهت یافتن اختلالات کروموزومی در این تومورها انجام شده تا یافته های بیشتری از رفتار این تومورها حاصل گردد. کاریوتایپ غیر طبیعی تقریباً در

جدول 1:عوامل خطرزا جهت میوم های رحمی

نژاد سیاه چاقی سنین نزدیک به منوپاز سطوح بالای استروژن -پروژسترون

0/020 میوم ها یافت شده است. ابنورمالیتی هایی که بطور شایع یافت می شوند عبارتند از :تغییر در بازسازی بازوی کوتاه کروموزوم 6P) 6)، حذف بازوی بلند کروموزوم شماره 7 (7q) و جابجایی در کروموزوم های 14 و 12. جالب است بدانیم که تومورهای خوش خیم دیگری مثل لیپوم ها هم به طور شایع یافته های غیر طبیعی مشابهی دارند (p). وقتی میوم های متعدد در یک رحم وجود دارند،معمولاً از لحاظ کاریوتایپ با هم متفاوتند که باز تأیید نماینده این است که هر میوم از یک سلول عضلانی واحد منشاء می گیرد.

شکل1 A-C:رحم حاوی میوم های متعدد که شامل انواع زیر سروزی ،داخل دیواره ای ،پایه دار و زیرموکوسی است.

ازآنجا که در مطالعات اپیدمیولوژیک نشان داده شده است، میوم ها عموماً در طی سالهای باروری یک زن، رشد نموده و علامتدار می شوند، لذا برای سالها فرض شد که رشد آنها به وسیله استروئیدهای تخمدان تنظیم می شود. مطالعات برروی بافت رحم و میوم های آن نشانداده که گیرنده های پروژسترون در میوم نسبت به میومتر مجاور آن در همان رحم تعداد بیشتری دارند. اندازه گیرنده های پروژسترون با سطوح استروژن در ارتباط است. مطالعه در خصوص سرعت تغییر و تحول در سلول های رحم و فرکانس اندکس میتوزی نشان دهنده این است که بالاترین سرعت مرگ و بازسازی سلولی در طی فاز ترشحی سیکل قاعدگی است. این اطلاعات تعیین می نماید که استروژن جهت افزایش گیرنده های پروژسترون در میومتر و سلول های میوم لازم است و همچنین اتصال پروژسترون،جهت افزایش گیرنده های پروژسترون در میومتر و سلول های میوم لازم است و همچنین اتصال پروژسترون به گیرنده های هسته ای یک محرک جهت رشد وتکامل سلولی است که به نظرمی رسد این کار را به وسیله افزایش فراوری فاکتورهای رشد متعددی انجام می دهد. مطالعات نشان داده که بافت میوم حاوی غلظت های بالایی از فاکتورهای رشد است مانند: فاکتور رشد مشابه انسولین 1 و فاکتور شد اپیدرمی . همچنین شواهد به نفع این است که فاکتورهای ممانعت نماینده رشد مانند فاکتور تغییر دهنده رشد *(TGFB) در بافت میوم کاهش می یابند. درنهایت، تعیین شده که پروژسترون فراوری پروتئین مربوط به ژن A1-2 را افزایش می دهد که این ژن در سلول های میوم از مرگ سلولی جلوگیری می نماید و بنابراین باعث رشد تومور می شود. به طورخلاصه، رشد میوم بستگی به رشد یک سلول واحد عضلانی به یک تومور خوش خیم دارد.برخی از این سلول ها یک کاریوتایپ غیر طبیعی دارند. ولی بیشتر آنها این طور نیستند. غلظت بالای استروژن باعث فراوری گیرنده های پروژسترون می شوند. سپس پروژسترون به رسپتورهای هسته سلول متصل شده و با تغییر فاکتورهای رشد داخل سلولی و ممانعت از مرگ سلول باعث رشد آن می شود(جدول 2)

پاتولوژی

معمولاً میوم ها به صورت واحد در یک رحم ایجاد نمی شوند، بلکه به تعداد زیاد وجود دارند. برای مثال این موضوع در شکل 1 دیده می شود. همزمان با رشد و بازسازی سلول های غیر طبیعی میوم،ظاهر ماکروسکوپی آن به صورت یک مجموعه سلولی متراکم و توپر در می آیند که بار رشد خود به داخل میومتر یک کپسول کاذب ایجاد می نماید. نمای ماکروسکوپی یک میوم برش داده شده در شکل 2 نمایش داده شده است.این کپسول کاذب را می توان به راحتی در زمان عمل مشاهده کرد. این کپسول باعث می شود که میوم را به راحتی بتوان از بستر رحمی مجاور آن جدا کرد. میوم ممکن است در هر جایی از رحم و یا مجرای مولرین قرار گیرد و با رشد خود شکل طبیعی رحم را به هم بزند. در معاینه فیزیکی به صورت توده های نامنظم و سفت و عظیم لگنی لمس می شوند. میوم ممکن است درست در زیر سروز رحم قرار گرفته باشد (زیرسروزی) و از سطح رحم به صورت توده ای گرد لمس شود. برخی میوم ها ساقه دارند (پدانکوله) و به ندرت ممکن است پایه میوم دچار چرخش شده و نکروز ایسکمیک پریتوان سطح آن رخ دهد و منجر به یک درد حاد شود. همچنین ممکن است میوم در داخل دیواره رحم رشد کند (داخل دیواره ای). عموماً این میوم ها کمترایجاد علامت می نمایند و توده های لگنی متقارن تری را تشکیل می دهند. در نهایت، میوم می تواند در زیر اندومتر رشد کند (زیرموکوسی) و پوشش داخلی رحم را به هم بزند. معمولاً این نوع میوم ها باعث خونریزی غیر عادی رحمی می شوند. همچنین ممکن است میوم های زیرموکوسی ساقه دار باشند و از داخل سرویکس به داخل واژن بیافتند.

جدول 2.

از یک سلول واحد عضلانی آغاز می شود. کاریوتایپ غیر عادی حدود 0/020 موارد وجود دارد:این مسئله در کروموزم های 12،7،6و14 شایعتر است. استروژن باعث افزایش گیرنده های هسته ای پروژسترون می شود. پروژسترون باعث افزایش فاکتورهای رشد بافتی می شود. فاکتورهای رشد باعث رشد میوم می شوند.

از لحاظ بافت شناسی میوم ها دارای سلول های دوکی شکلی از عضلات صاف بوده و حاوی چند میتوز هم در داخل سلول می باشند (شکل3). انواعی از دژنراسیون ها ممکن است در داخل آن دیده شود مثل دژنرسانس کیستیک، کلسیفیکاسیون ها، دژنرسانس هیالن، چربی ونکروز.

به ندرت، ممکن است میوم تبدیل به سارکوم شود. اندازه کلی بروز تشکیل سارکوم در داخل میوم حدود 0/7% است، ولی شانس بروز آن با افزایش سن بیشتر می شود و فرکانس آن در خانم های یائسه 2 برابر است. خطر ایجاد سارکوم باعث این نمی شود که برای تمام میوم ها هیسترکتومی انجام دهیم هرچند اگر یک میوم در یک زن یائسه به سرعت رشد کند علامت خطر است و معمولاً باید در این موارد جراحی را مد نظر داشت. تشخیص سارکوم را باید در معاینه ماکروسکوپی مورد توجه قرار داد. سارکوم را باید در معاینه ماکروسکوپی مورد توجه قرار داد. سارکوم در ظاهر نرم و خونریزی دهنده است و نمای گوشت خوک خام را دارد (شکل4). به علاوه در معاینه ماکروسکوپیک، کپسول کاذب به وسیله تومور مورد تهاجم قرار می گیرد و در نتیجه دیگر نمی توان میوم را به راحتی از بستر زیرین آن جدا کرد، در امتحان میکروسکوپی

معمولاً میتوز شایع بوده و بیش از 10 میتوز در 10 فیلد با نمای بالا دیده می شود. سلول های تومور چند شکلی بوده و هسته های عظیم پررنگ دارند؛همچنین میتوز در آن به فراوانی به چشم می خورد (شکل5). بنابر این شاخص تشخیصی یک سارکوم تعداد فراوان میتوز است که در داخل آن دیده می شود.

شکل 2:ظاهر ماکروسکوپی یک میوم برش داده شده.

شکل 3.نمای بافت شناسی یک میوم با سلول های یک شکل و دوکی عضلات صاف داخل آن ومیتوز به تعداد اندک دیده می شود.

علائم

سه علامت عمده بیماران مبتلا به میوم عبارتند از :خونریزی رحمی، یک توده لگنی و احساس فشار در لگن، ندرتاً میوم باعث درد می شود. خونریزی غیر عادی یک علامت شایع است و معمولاً ناشی از حضور میوم های زیر موکوسی است که حفره داخلی رحم را به هم می زنند. آندومتری که سطح یک میوم زیر موکوسی را می پوشاند حاوی غددی است که معمولاً به موازات سطح میوم رشد می نمایند نه در مجاورت قاعده آن (نمای غالب در سایر قسمتهای رحم). بنابراین با یک سیکل قاعدگی، ریزش اندومتر پوشاننده سطح میوم زیر سروزی باعث به جا گذاشتن یک سطح وسیع خالی می شود که باید از اطراف تومور و نه از غدد مجاور قاعده آن باز سازی شود. همچنین ممکن است میوم باعث وسیعتر شدن حفره رحم شود که خود باعث از دست دادن خون بیشتر در طی قاعدگی می شود. بنابراین، معمولاً خونریزی میوم به صورت قاعدگی های طولانی و سنگین است.

همچنین رشد یک میوم ممکن است به وسیله بیمار یا پزشک معاینه گر تشخیص داده شود. میوم در معاینه بالینی معمولاً به صورت توده ای سفت، غیر حساس، نامنظم و چسبیده به رحم بوده و معمولاً در خط وسط واقع شده است. ممکن است علائم شبیه به اوایل بارداری بوده و همان احساس عظیم شدن تدریجی رحم را ایجاد کند. علائم فشاری ناشی از آن شامل افزایش دفعات ادرار کردن است که به دلیل تحت فشار قرار گرفتن مثانه یا سایر ارگان های لگن می باشد. این هیدرونفروز یا فشار روی کولون و علائم گوارشی هم شود.

اگر یک میوم پایه دار زیر سروزی دچار خوردگی شود و جریان خون آن متوقف شود، نکروز حاد بوجود آمده باعث درد لگنی و احساس درد و حساسیت روی میوم می شود. اگر

یک میوم زیر موکسی پایه ای بلند داشته باشد و به دلیل انقباضات رحم از سرویکس خارج شود،مریض احساس درد، ترشحات واژینال و خروج یک توده از واژن را خواهد داشت.

با این وجود،بیشتر میوم های رحمی بدون علامتند و احتیاج به درمان ندارند. یک میوم بدون علامت باید با فواصل منظم به وسیله معاینه فیزیکی جهت برآورد اندازه رشد آن پی گیری می شود. این معاینات معمولاً هر شش ماه یکبار انجام می شوند. رشد میوم را می توان به آسانی به وسیله جدار شکم با یک نوار که طول رحم را از سمفیزپوبیس تا قله توده رحمی اندازه گیری می نماید تخمین زد. این نحوه اندازه گیری که شبیه به اندازه گیری رشد رحم حامله در طی ویزیت های دوران بارداری است باعث می شود که بتوان یک توصیف کمی از رشد میوم داشت. میوم های بدون علامتی که اندازه ای کمتر از رحم 12 هفته حاملگی دارند(یا کمتر از 280گرم) به ندرت احتیاج به درمان پیدا می نمایند(جدول 3).

عوارض غیرمعمول

پلی سیتمی (Polycythemia)

بسیاری از مقالات حاوی گزارشاتی دال بر وجود پلی سیتمی در خانمهای مبتلا به میوم هستند. وقتی میوم به وسیله جراحی خارج می شود،، پلی سیتمی از بین می رود. مطالعات بیوشیمیایی اخیر نشان داده اند که میومتر قابلیت فراوری اریتروپویتین را داشته و بیماران مبتلا به پلی سیتمی مقادیر بالاتری از اریتروپویتین را دارند. تصور می شود که میوم مقادیر بالای فاکتور تحریک نماینده اریتروسیتی را فراوری می نماید که باعث افزایش حجم توده گلبولهای قرمز خونی می شود. اگر خونریزی قاعدگی بیمار خیلی شدید باشد، کم خونی و از دست دادن آهن ناشی از آن ممکن است علائم پلی سیتمی را بپوشاند. این تومورها معمولاً عظیم بوده و بیشتر در خانمهای یائسه دیده می شوند.

جدول 3:علائم شایع میوم ها

خونریزی غیر طبیعی توده لگنی علائم فشاری روی سایر ارگان ها درد حاد ناشی از پیچش بدون علامت

بارداری

بارداری در یک رحم حاوی میوم اتفاقی شایع است،چون خود میوم ها هم بسیار شایع هستند. در این موارد ممکن است با عوارض متعددی روبرو شویم. ندرتاً یک میوم زیر سروزی ممکن است دچار دژنرسانس قرمز خونریزی دهنده در طی حاملگی شود که باعث تحریک سروز روی رحم که این قسمت نکروتیک را در برگرفته باعث ایجاد انقباضات رحمی و دردهای شدید موضعی روی میوم می شود.عموماً، این حوادث باعث بروز زایمان زودرس نمی شود و در زمان کوتاهی دردها متوقف شه و میوم کاهش اندازه می یابد. جراحی توصیه نمی شود و بیمار باید با مسکن های مناسب درمان شود تا درد کنترل شده و بهبودی حاصل آید. ندرتاً ممکن است در این موارد جهت کنترل شده و توقف انقباضات رحمی احتیاج به داروهای متوقف نماینده انقباض داشته باشیم.(توکولیتیک).

یک عارضه جدی تردکولمان جفت است. اگر قسمتی از جفت روی یک میوم زیرموکوسی قرار گرفته باشد، لانه گزینی ناقص بوده و خطر دکولمان به اندازه قابل توجه ای افزایش می یابد. همچنین ممکن است سقط خودبخودی رخ دهد. امکان بروز دکولمان جفت به سایز میوم بستگی دارد و به اینکه چه اندازه از جفت روی آن قرار گرفته است. فرضاً در یک میوم زیر موکوسی که بیشتر از5cmقطر دارد و حفت روی آنرا پوشانده امکان ایجاد دکولمان جفت حدود 5% است. پتانسیل ایجاد مشکل را می توان با سونوگرافی حین بارداری پیشگویی کرد و اگر یک میوم عظیم نزدیک و یا زیر محل جفت واقع شده باشد، می توان ختم برنامه ریزی شده بارداری را مد نظر قرار داد.

میوم هایی که در سگمان تحتانی رحم و سرویکس قرار دارند هم می توانند باعث ایجاد نمای نامناسب جنین مسائل زایمانی شوند. فرضاً یک میوم عظیم در قسمت تحتانی رحم ممکن است از ایجاد نمای طبیعی ورتکس ممانعت نموده و باعث نمای بریچ و یا عرضی جنین شود. همچنین ممکن است از باز شدن طبیعی سرویکس در حین زایمان ممانعت به عمل آورد. این 2 عارضه باعث افزایش قابل ملاحظه ای در اندازه انجام سزارین می شوند.

شکل 4:سارکوم نرم و خونریزی دهنده با یک نمای گوشت خوک خام.

شکل 5:سلول های چند شکلی تومور با هسته های عظیم و پر رنگ و میتوزهای متعدد.وجود میتوزهای متعدد در یک میوم یکی از شاخص های تشخیصی سارکوم است.

مطالعات متعددی روی میوم ها در طی بارداری نشان داده که 20% آنها در طی حاملگی رشد می نمایند،20% کاهش سایز پیدا می نمایند و 60% آنها بدون تغییر باقی می مانند. هرچند انقباضات و کرامپ های رحمی در این بارداریها شایع هستند، زایمان زودرس معمولاً افزایش نمی یابد(جدول4).

تشخیص

پزشک معمولاً می تواند با معاینه شکمی و لگنی میوم را تشخیص دهد. هرچند میوم های کوچک را شاید نتوان با معاینه شکم تشخیص داد، معاینه لگنی می تواند یک توده ی نامنظم، سفت، متحرک و غیر حساس لگنی را در خط وسط تعیین کند. میوما ممکن است به فضای پارارمتری دست اندازی نمایند ولی معمولاً این یافته در غیاب چرخش رحم رخ نمی دهد. ندرتاً ممکن است یک میوم تا مراحل انتهایی رشد، خود را نشان ندهد و به صورت یک توده عظیم شکمی در آید که تا بالای شکم امتداد یافته است.

نمای تکنیک های تصویر برداری جهت مطالعه میوم استفاده شده است. درامتحان رادیولوژی،کلسیفیکاسیون به طور شایع در میوم دیده می شود و به صورت توده های گرد، کلسیفیه ومجزا در شکم خود را نشان می دهد. اگر در بیمار مبتلابه میوم زیرموکسی هیستروسالپنگوگرافی انجام شود فضاهایی بدون کنتراست در کلیشه ها دیده خواهد شد. نمای سونوگرافیک میوم ها به صورت طوفان برف می باشدکه شبیه به نمای مول هیداتیفورم است. کپسو کاذب را میتوان درسونوگرافی تعیین کرد.

با اندازه گیری اقطار میوم و استفاده از فرمول های خاص جهت محاسبه حجم آن می توان حجم و در نتیجه سرعت رشد آن را در طی معاینه های متوالی فیزیکی برآورد کرد.میوم را همچنین می توان با مطالعات رزونانس مغناطیسی به آسانی تعیین نمود.بنابراین تشخص میوم به راحتی صورت می گیرد.اگرمیوم عظیم باشد، ممکن است احتیاج به انجام مطالعات تصویربرداری اضافی جهت ارزیابی ساختمان های مجاور آن پیدا شود مثل انجام پیلوگرافی داخل وریدی و یا باریم انما جهت آنالیز اثرات فشاری مکانیکی ناشی از آن.

درمان

دو نوع درمان جهت خانمهای مبتلا به میوم علامتدار وجود دارد و انتخاب درمان تا حدی بستگی به اندازه تمایل بیمار به پچه دار شدن دارد.اگر بیمار تمایل به بارداری مجدد در آینده دارد باید درمان محافظه کارانه را مد نظر قرار داد که می تواند به صورت طبی و یا جراحی محافظه کارانه باشد.

جدول 4:عوارض بارداری همراه با میوم

دژنرسانس کاورنو با درد دکولمان جفت/سقط نماهای غیرطبیعی علایم دیلاتاسیون طبیعی سرویکس انقباضات زود رس افزایش اندازه عمل سزارین

درمان طبی

متداول ترین درمان طبی مورد استفاده تجویز آگونیست های GnRH می باشد. آگونیست های GnRH در غلظت هایی بالاتر از آنچه که به صورت طبیعی به وسیله هسته های قوسی هیپوتالاموس ترشح می شود موجوداند. بنابراین، باعث کاهش گیرنده های گنادوتروپین هیپوفیز قدامی می شوند که بنوبه خود باعث سرکوب سطح LH و FSH خون می گردند. متعاقب آن رشد فولیکول تخمدانی متوقف شده و کاهش همزمانی در اندازه استروژن و پروژسترون ایجاد می شود. بنابراین این نحوه درمان طبی باعث یک اختگی کاذب برگشت ناپذیر می شود و بیمار را در شرایط شبه یائسگی قرار می دهد. چون میوم جهت رشد خود وابسته به استروژن و پروسترون است. در نتیجه این شرایط کاهش اندازه می یابد. درخیلی از مطالعات نشان داده شده که پس از 3ماه درمان سایز میوم 50% کم می شود. با قطع درمان، سیکل فراوری مجدداً برقرار شده و میوم در عرض 2 الی 3 ماه به اندازه قبل از درمان خود بر می شود.

گاهاً، خانم های جوانی که تحت درمان GnRH قرار گرفته و یک شرایط شبیه به یائسگی پیدا می نمایند با عوارض جانبی قابل ملاحظه ای روبرو می شوند که عبارتند از : عدم ثبات وازوموتور و گرگرفتگی، آتروفی بافت های لگنی، سوزش ادرار و دیس پارونی، از دست دادن حافظه، استئوپورز و اثرات مضر روی لیپیدها که می تواند خود باعث صدمه به سیستم شریانی شود. به دلیل این اثرات جانبی و هزینه بالای درمان طبی، استفاده از آن بیشتر از 6ماه توصیه نمی شود. به منظور کاهش اثرات جانبی مذکور، به این خانمها رژیم های جایگزین استروژن - پروژسترون به اسم رژیم add-back (برگشتی) داده می شود.ازآنجا که اندازه رشد سلول های میوم مستقیماً به پروژسترون وابسته است، با درمان GnRH همزمان استفاده شود چون از کوچک شدن میوم جلوگیری می نماید.فقط باید از استروژن استفاده کرد تازمانی که تومور کاهش اندازه یابد.

استفاده از آگونیست GnRH در درمان میوم پنج فایده بالقوه دارد. قبل از هر چیز، اگر مشکل اصلی بیمار خونریزی است درمان GnRH خونریزی را کاهش داده و باعث می شود زمان کافی جهت بازسازی ذخیره ازدست رفته خون بوجود آید وبه این ترتیب اندازه احتیاج به انتقال خون در زمان

جدول 5:مزایای احتمالی درمان GnRH برای میوم ها

باعث توقف خونریزی می شود،بنابراین کم خونی بدون احتیاج به تزریق خون بهبود می یابد. اجازه می دهد از هیسترکتومی واژینال به جای شکمی استفاده شود. می توان از برش شکمی عرضی به جای عمودی استفاده کرد. باعث سهولت بیشتر عمل جراحی و خونریزی کمتر می شود. می توان درمان را تا زمان یائسگی طبیعی ادامه داد

عمل جراحی کم می شود. دوم با کاهش سایز میوم تا 50% ممکن است بتوان از یک متد درمانی دیگر، مثل استفاده از اعمال جراحی واژینال به جای روش شکمی استفاده کرد. هیسترکتومی واژینال با عوارض جانبی کمتر همراه بود و بنابراین برای بیمار بهتر است. سوم اینکه، اگر میوم کوچکتر شود می توان در هیسترکتومی ابدومینال از یک برش عرضی شکمی (فان اشتیل) به جای برش طولی استفاده کرد که قویتر است، عوارض کمتری دارد و از لحاظ زیبای هم به وسیله بیمار ترجیح داده می شود.چهارمین فایده این است که با کاهش اندازه تومور،جراحی آسانتر و با خونریزی کمتری همراه خواهد بود. در نهایت اینکه، اگر بیمار در سنین نزدیک به یائسگی باشد، می توان درمان طبی را تا زمان یائسگی ادامه داد و سپس آنرا قطع کرد، چراکه در این زمان قطع درمان باعث رشد مجدد میوم نخواهد شد(جدول5)

نوع دیگر درمان طبی،استفاده از آنتی پروژستین هاست. در مطالعات، استفاده از ترکیباتی نظیر RU-486 با کاهشی در سایز میوم همراه بوده که با درمان آگونیست های GnRH قابل مقایسه است.

بنابراین می توان کاهش حدود 50% درسایز میوم را بعد از 3 ماه درمان انتظار داشت. مطالعات نشان داده که با اندازهی برابر 25 میلی گرم در روز با این ترتیب می توان به نتایج فوق الذکر دست یافت. این داروها عوارض جانبی کمتری دارند و بنابراین می توانند برای مدت طولانی تری استفاده شوند.این ترکیبات چند پروژسترونی تازه می توانند باعث پیشرفت قابل ملاحظه ای در درمان طبی میوم ها چه از جهت پیشگیری و چه درمان قطعی باشند. به این ترتیب هنوز در ایالات متحده اجازه استفاده داده نشده ولی در سایر نقاط دنیا به طور گسترده مورد استفاده قرار گرفته اند.

سایر درمان های طبی هم با اندازه های متغیری از موفقیت مورد استفاده قرار گرفته اند. مثلاً، دپوپروورا به اسم یک آنتاگونیست GnRH و آندروژن های ضعیف مثل دانازول. دپو- پروورا LH و FSH را سرکوب نموده و باعث خاموشی تخمدانی می شود. بنابراین حتی اگر یک پروژستین هم تجویز شود فقدان استروژن باعث کاهش گیرنده های پروژسترونی میوم شده و بنابراین سایز سلول ها کاهش می یابد. هرچند درحال حاضر به نظر می رسد استفاده آنها با اگونیست های GnRH و آنتی پروژستین ها، همانطور که شرح داده شد، جایگزین شده است.

جراحی محافظه کارانه

اگر بیمار خواستار حفظ قابلیت باروری خود در آینده باشد، باید با جراحی محافظه کارانه میوم را خارج کرد ولی تلاش نمود که رحم دست نخورده باقی بماند. به این عمل میومکتومی می گویند.معمولاً در زمان عمل، میوم های متعددی وجود دارند که باید برداشته شوند و و جراح باید حدبیشتر دقت را به عمل آورد که برش رحم را در جایی انتخاب کند که بتواند از همان برش همه میوم ها را خارج کند،بدون اینکه احتیاج به برش اضافی باشد.قبل ازانجام عمل جراح باید کاری کرد که جریان خون رحمی در طی عمل کاهش یابد.این کار را معمولاً باید با قرار دادن یک لامپ یا تورنیکه درقسمت تحتانی رحم جهت کاهش جریان خون شریان رحمی انجام داد. یک راه دیگر، تزریق منقبض نماینده های عروقی مانند وازوپرسین است.در صورت امکان،بهتر است برش در قسمت قدامی رحم داده شود چرا که این برش ها در مقایسه با برش های خلفی با چسبندگی و اسکار کمتری بعد از عمل همراه هستند و بنابراین اثر کمتری روی باروری بعدی در بیمار خواهند داشت. از برش های خلف رحم، تنها باید درموارد لازم استفاده کرد ولی این برش ها چندان مطلوب نیستند.

بعد از اینکه برش رحمی روی میوم داده می شود، میوم باید از کپسول کازبش جدا شود. بعد ازآن برش رحمی را با بخیه هایی در چند لایه جهت بدست آوردن هموستاز مطلوب ترمیم می نمایند.یک خطر این عمل خونریزی بعد از عمل جراحی است که ممکن است گاهاً جهت کنترل آن احتیاح به هیسترکتومی باشد. بعد از جراحی محافظه کارانه اندازه

بارداری حدود 60% است. استفاده از پرده های قابل جذب جهت جلوگیری از چسبندگی برروی برش رحمی می تواند با افزایش شانس باروری بعدی همراه باشد. در این بیماران، صرف نظر از اینکه برش اولیه به حفره رحمی راه پیدا نموده باشد یا خیر، دیواره رحم ضعیف تر است و بنابراین در انتهای بارداری بسته به عمل برش رحمی ممکن است احتیاج به یک سزارین برنامه ریزی شده پیدا نمایند که معمولاً در خاتمه هفته 38 بارداری انجام می شود.

هیسترکتومی

درمان قطعی میوم های علامت دار هیسترکتومی است. در خانم های زیر 50 سال که تخمدان ولوله رحمی سالم دارند می توان تخمدان و لوله ها را در زمان هیسترکتومی باقی گذاشت. برداشتن یک تخمدان اندازه فراوری استروژن را به اندازه قابل توجهی کاهش می دهد، بنابراین بهتر است حتی الامکان هر دو تخمدان را در صورت طبیعی بودن باقی گذاشت. زمانی که حجم میوم رحمی به حدی عظیم است که انجام هیسترکتومی به لحاظ تکنیکی سخت است بهتراست ابتدا میومکتومی های متعدد جهت آسانتر کردن هیسترکتومی انجام شود. اگربیمارخونریزی غیر عادی رحمی دارد، باید قبل از انجام هیسترکتومی یک نمونه برداری رحمی جهت اطمینان از عدم وجود سرطان اندومترانجام داد.اگربیمارهیچ علامت دیگری جز توده لگنی ندارد، توصیه انجمن آمریکایی زنان و مامایی این است که عمل جراحی هیسترکتومی نباید انجام شود مگر اینکه سایز رحم به حدود 12 هفته بارداری برسد که برابر با 280 گرم است.

بیمار بدون علامت مبتلا به رحم میوماتو کا با درمان محافظه کارانه پی گیری می شود در سنین یائسگی با کاهش اندازه میوم خود روبرو خواهد شد. باید در زنان یائسه مبتلا به میوم های بدون علامت درمان جایگزینی هورمونی با دوزهای پایین استروژن و پروژسترون جهت جلوگیری از بیماریهای قبلی- عروقی،استئوپورز،بی ثباتی وازوموتور،گر گرفتگی و آتروفی بافت های لگنی داده شود باید به خاطر داشت وجود میوم در زنان یائسه ممنوعیتی جهت درمان هورمونی ایجاد نمی نماید. هرچند دیده شده که خانم هایی که در طی درمان هورمونی دچار خونریزی های نامنظم می شوند بطور شایع یک میوم زیر موکوسی دارند که دلیل خونریزی آنان است. برخی از این میوم های کوچک زیرموکوسی را می توان با یک هیستروسکوپ به وسیله سرویکس خارج و مشکل خونریزی بیمار را بر طرف نمود.

نتیجه گیری

میوم های رحمی شایعترین تومورهای لگنی زنان هستند. آنها معمولاً متعدد بوده وهرکدام از یک سلول عضلانی مجزا منشا می گیرند و رشدشان به وسیله فاکتورهای رشد تحت کنترل پروژسترون صورت می گیرد که خود پروژسترون به گیرنده های هسته ای که به وسیله استروژن تنظیم می شوند متصل می شود . تنها حدود 25% زنان مبتلا به میوم علائمی مثل خونریزی، توده عظیم لگنی و یا احساس فشار در لگن دارند. دژنرسانس سارکوماتوز نادر بوده و درکمتر از 1% موارد اتفاق می افتد. بدون احتیاج به درمان تحت نظر قرار داد. درمانهای محافظه کارانه شامل درمان طبی با اگونیست های GnRH یا ضد پروژستین ها و یاجراحی محافظه کارانه میومکتومی است. در برخی زنان که میوم ها ایجاد علامت می نمایند انجام جراحی تهاجمی هیسترکتومی لازم است. میوم ها شایعترین دلیل انجام هیسترکتومی هستند. در زنان یائسه که میوم های بدون علامت دارند باید از درمان جایگزین هورمونی استفاده شود.

منبع:مامایی و بیماریهای زنان دنفورث،جلد دوم

/ج

منبع: راسخون